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Recevoir une visite d’aide personnalisée

Si vous souhaitez recevoir gratuitement une visite d'aide personnalisée pour la maîtrise du risque infectieux à votre cabinet, merci de remplir le formulaire suivant. Nous rappelons qu'il s'agit d'une offre strictement réservée aux chirurgiens-dentistes libéraux de Bourgogne Franche-Comté.
Nom*
Prénom*
N°RPPS
N° et voie*
Complément d'adresse
Code postal*
Commune*
Email de contact*
Téléphone
Mode d'exercice individuelen groupe (SCM, SCP, SEL…)
Si la visite doit bénéficier à d'autres chirurgiens-dentistes que vous dans le cabinet, merci de renseigner leur nom et prénom.
Autres praticiens
Jour de visite souhaité
Lundi Matin Après-midi
Mardi Matin Après-midi
Mercredi Matin Après-midi
Jeudi Matin Après-midi
Vendredi Matin Après-midi
Sécurité*
* texte obligatoire

Information RGPD : les données personnelles collectées au travers ce formulaire ont pour but de vous identifier en tant que chirurgien-dentiste d’exercice libéral volontaire de Bourgogne Franche-Comté pour recevoir une visite d’aide personnalisée, et assurer les fonctions de correspondance et de secrétariat nécessaires à la préparation administrative de la visite, diligentée par les personnes-conseils. Seule l’URPS, les personnes-conseils et le coordinateur de l’action MRI sont destinataires de ces données. A des fins de suivi et d’évaluation pluriannuels, elles seront conservées jusqu’à la fin de l’action, puis archivées. Pour toute réclamation, merci de nous contacter via notre formulaire « autre demande ».