Inspection du cabinet dentaire : comment s’y préparer

Page d’aide aux chirurgiens-dentistes en cas d’inspection du cabinet

Vous avez été contacté(e) par les services d’inspection de l’Agence Régionale de Santé et votre cabinet va prochainement faire l’objet d’un contrôle.

Pas de panique !

Vous trouverez sur cette page les réponses aux questions que vous vous posez probablement ainsi que les bons réflexes à adopter, les pièges à éviter, et même les points faciles à récolter.

Sommaire :

  1. Pourquoi moi ?
  2. Qu’est-ce que je risque ?
  3. Qui va m’inspecter ?
  4. Sur quoi vais-je être évalué ?
  5. Le taux de conformité
  6. Que dois-je corriger en priorité ?
  7. Points faciles
  8. Pièges à éviter
  9. Conseils divers

 

« Pourquoi moi ? »

Les facteurs qui sont susceptibles de vous avoir placé en ligne de mire sont les suivants (triés par ordre croissant de risque) :

  1. Jeune praticien récemment installé.
  2. Praticien proche de la retraite.
  3. Cabinet nouvellement créé.
  4. Forte activité de chirurgie/implantologie.
  5. Plaintes et signalements de patients, confrères/consœurs, Conseil de l’Ordre, etc.

Pour ce dernier point, la gravité des fautes décrites et la fréquence des plaintes entrent en ligne de compte.

« Qu’est-ce que je risque ? »

L’issue la plus fréquente d’une inspection, et aussi la plus indolore, est la simple remise d’un rapport à votre attention listant les points à améliorer au cabinet.

Les choses peuvent toutefois se corser si l’inspecteur détecte de trop nombreux écarts aux bonnes pratiques (voir plus bas sur cette page). Sans suspendre votre exercice, vous pourrez éventuellement être sujet à une mise en demeure de corriger les points les plus urgents. Cette injonction pourra être assortie d’une contre-visite quelques semaines plus tard.

Dans de rares cas, critiques, montrant de multiples non-conformités sur des points très sérieux, la suspension temporaire d’activité pourra être envisagée, avec obligation de corriger les écarts dans un délai imparti.

Les fermetures immédiates et/ou définitives de cabinets sont très rares, et ne concernent que des cas très isolés de profondes négligences exposant le patient à un danger flagrant.

« Qui va m’inspecter ? En quelle qualité ? »

L’inspection de votre cabinet va être réalisée par un(e) Pharmacien(ne) Inspecteur(trice) de Santé Publique (PHISP).

Titulaires d’un diplôme d’études spécialisées de sciences pharmaceutiques ou de biologie médicale, et formés à l’Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique (EHESP), les PHISP « participent à la conception de la politique de santé publique et sont chargés, sous l’autorité du ministre chargé de la santé, de la mise en œuvre, de l’exécution et du contrôle de cette politique dans le domaine de leur compétence » (source : site du ministère).

Généralement affectés aux ARS et aux ministères (pas forcément uniquement celui de la santé), les PHISP ont souvent plusieurs missions : prévention et promotion de la santé, enseignement, recherche et études en santé publique, veille sanitaire, analyse des produits de santé…

Parmi leurs compétences se trouve celle d’évaluation des activités de soins, dont la chirurgie dentaire fait partie.

A noter que les Médecins Inspecteurs de Santé Publique (MISP) font aussi partie du corps de contrôles (art. L 1421-1 du code de la santé publique).

« Quels aspects de mon cabinet ou de mes pratiques vont être évalués ? »

Le référentiel qu’utilisera l’inspecteur est la « Grille Technique d’Evaluation pour la Prévention des Infections Associées aux Soins ». Cette grille comporte :

  • 19 recommandations essentielles à la sécurité des soins ;
  • 56 autres recommandations qui, si elles ne sont pas essentielles, demeurent néanmoins d’importance majeure.

Ces recommandations prennent la forme de questions, classées par thématiques :

  1. Formation, hygiène et protection du personnel
  2. Locaux
  3. Asepsie, antisepsie, actes dentaires
  4. Utilisation des dispositifs médicaux
  5. Traitement des dispositifs médicaux
  6. Traitement des matériaux d’empreinte et des prothèses
  7. Gestions des déchets
  8. Vigilances

Vous pouvez commander ce guide gratuitement auprès de l’URPS, ou l’acheter auprès de l’ADF.

Le taux de conformité : un indicateur clé pour l’inspecteur

A l’examen d’un cabinet dentaire au regard de la grille technique d’évaluation, l’inspecteur se repose sur un indicateur pour émettre un jugement d’ensemble : le taux de conformité.

Il s’agit de la somme des points pour lesquels votre pratique est en règle rapportée à l’ensemble des points de la grille d’évaluation.

Si cet indicateur est important, ayez à l’esprit que notre référentiel professionnel comporte des items qualifiés d’essentiels. Au-delà du taux de conformité, ceux-ci ont un poids supérieur dans l’appréciation globale de l’inspection, et dégradent fortement l’avis de l’inspecteur quand ils ne sont pas respectés.

« Que dois-je corriger en priorité ? »

Dans le référentiel technique des bonnes pratiques professionnelles, 19 items sur 75 doivent être respectés en priorité car ils ont plus de poids que les autres. Ces 19 items sont :

  1. La réalisation d’une friction hydroalcoolique avant et après chaque soin/examen.
  2. Le port des gants : usage unique et changement entre chaque patient.
  3. Le port du masque, pour toute l’équipe soignante, durant les soins. Attention à ce qu’il soit bien normé de type IIR et changé autant que nécessaire.
  4. Le port des lunettes/visières de protection pour toute l’équipe soignante, pendant les soins, la pré-désinfection, le nettoyage.
  5. L’affichage de la fiche-outil « Conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang ».
  6. Dans la salle de soins : un lavabo de préférence à commande non-manuelle, un distributeur de solution hydroalcoolique et de savon liquide, de préférence avec recharge, et entièrement jetable.
  7. La présence d’un collecteur OPCT en salle de soins, et d’un autre permettant le transport sans risque des autres déchets.
  8. La purge des équipements en début de séance avant la 1ère utilisation de l’unit pendant au moins 5 minutes.
  9. La purge des équipements après chaque patient pendant 20 à 30 secondes.
  10. Le nettoyage des surfaces à proximité de l’unit avec un détergent-désinfectant entre chaque patient.
  11. L’existence d’un local spécifique au traitement des dispositifs médicaux (chaine de stérilisation).
  12. La réalisation d’un bain de bouche du patient avant tout soin.
  13. La désinfection de l’opercule de la cartouche d’anesthésie avant utilisation.
  14. Le respect de l’usage unique des dispositifs médicaux à usage unique.
  15. L’autoclavage des dispositifs médicaux pouvait l’être (en fonction des marques et des fabricants).
  16. L’immersion des dispositifs médicaux utilisés en bouche dès la fin de leur utilisation dans un bac de taille suffisante contenant une solution détergente/désinfectante exempte d’aldéhydes.
  17. Le mode d’emploi du détergent/désinfectant soit être disponible et connu du personnel. La dilution et le temps de trempage doivent respecter les recommandations du fabricant, de même que la fréquence du renouvellement du bain d’immersion.
  18. La conformité de l’autoclave à la norme NF EN 13060.
  19. L’utilisation exclusive du cycle de stérilisation de type B (cycle PRION) à 134°C pendant 18 minutes.

Les services d’inspection de l’ARS ont fixé un objectif régional de taux de conformité à 80% pour ces 19 items. Être en-dessous vous expose à des remontrances.

Quelques points faciles

Améliorez rapidement votre taux de conformité

Cette section vous présente les astuces pour booster votre taux de conformité en changeant simplement, dès demain, de toute petites choses dans votre pratique.

Enquérez-vous de l’état vaccinal de vos employés. Demandez à votre assistante si elle est vaccinée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. C’est une obligation du Code de la Santé Publique. Si vous n’êtes pas en conformité à l’égard de ce point, il est peut-être encore temps de corriger la situation.

Voilà 3 points obtenus pour avoir simplement fait marcher votre imprimante.

Vêtements : à manches courtes. Aussi froid qu’il puisse faire au cabinet, les vêtements de travail sont obligatoirement à manches courtes, et cela vaut aussi pour les vêtements portés sous la blouse/tunique. Si l’équipe a l’habitude de faire entorse au règlement (en portant un t-shirt à manches longues sous la blouse à manches courtes par exemple), il faudrait idéalement qu’elle s’abstienne à partir d’aujourd’hui, car l’inspecteur ne manquera pas d’inscrire l’item en non-conformité à la vue de la moindre manche longue.

Même remarque pour l’alliance, les bijoux, la montre, les bracelets, etc. Laissez-les dorénavant au vestiaire si jamais vous avez l’habitude de commettre l’écart ! L’inspecteur n’a cure des coquetteries. Ces accessoires sont interdits car ils entravent l’effet de la friction hydroalcoolique. Pensez aussi à retirer le vernis de vos ongles si vous en portez.
Il va sans dire que cet impératif vaut également pour votre assistante.

Au moins par acquit de conscience, révisez comment s’effectue, en principe, une friction hydroalcoolique. On ne vous demandera probablement pas une démonstration le jour de l’inspection mais on pourrait toutefois vous demander combien d’étapes elle comporte (7), combien de temps elle dure (30 secondes), etc.
Les instructions sont disponibles à ce lien.

Les lunettes / visières de protection : souvent oubliées dans le tiroir, l’impair sur leur port est d’autant plus fréquent que l’équipe porte des lunettes de vue, lesquelles ne comportent pas de protections latérales suffisantes. En principe, leur port est obligatoire :

  • pour les actes générant des projections ou aérosols,
  • pour la manipulation des dispositifs médicaux en phase de pré-désinfection et de nettoyage.

Si les lunettes de protection dont vous disposez sont incompatibles avec un port par-dessus vos lunettes de vue, optez pour la visière, ou pour un modèle plus adapté.

Normes requises : NF EN 166, NF EN 167 et NF EN 168.

Le bain de bouche avant tout soin : cette recommandation est considérée comme essentielle au regard de notre référentiel, pourtant, la moitié d’entre nous passe à côté.

Considérez très sérieusement d’ajouter ce petit instant à votre pratique, surtout si vous avez l’habitude de faire cracher vos patients dans un entonnoir.

Contrairement à certaines recommandations estimées peu déterminantes sur le risque infectieux, cette disposition en revanche comporte un effet de levier très important sur le nombre d’infections évitées au long terme.

Selon plusieurs études réalisées dans le secteur hospitalier, la charge microbienne d’un clavier informatique est souvent supérieure à celle d’une cuvette de toilettes. Tout clavier informatique en salle de soins doit donc être facilement nettoyable (clavier lisse, résistant aux produits de désinfection) ou comporter un film plastique changé très régulièrement.

En l’absence de clavier lisse, faites en sorte que votre clavier soit désormais toujours recouvert d’un film plastique.

La désinfection de l’opercule de la cartouche d’anesthésie : cette manipulation s’inscrit sur la liste des petits instants supplémentaires que vous ou votre assistante devez concéder si vous souhaitez progresser dans vos pratiques.

Il est important de savoir qu’au sens du référentiel, cette recommandation est considérée comme essentielle, car elle repose sur le postulat que la cartouche est potentiellement contaminée de par son transport ou son stockage.

Certains praticiens optent pour baigner la cartouche entière dans de l’alcool avant de percer l’opercule. L’important est surtout d’associer une action mécanique à l’action chimique, comme avec un coton salivaire.

Certains d’entre vous en ont déjà un, et il dort dans un tiroir : un recapuchonneur d’aiguilles à une main.

Supprimez complètement le risque de vous piquer et marquez ce point facile en vous servant d’un dispositif tel que les exemples sur la photo ci-contre.

Beaucoup de rapports d’inspection insistent sur ce point.

Mais pensez à ne pas le placer trop loin de vous en salle de soins, pour éviter de promener des aiguilles nues.

Pièges à éviter

Selon leur fréquence et leur gravité

Vous commettez peut-être quotidiennement ces erreurs, parfois sans vous en rendre compte. L’inspecteur ne les manquera pas, lui ! Corrigez-les sous peine de perdre beaucoup de points.

La secrétaire « tout-en-un »

Cas désormais assez rare, nous l’abordons néanmoins en premier en raison de la dangereuse dégringolade de points qu’elle entraine.

Un(e) secrétaire ou un(e) réceptionniste n’est pas habilité(e) à la manipulation des dispositifs médicaux souillés. Il faut que ce soit un(e) assistant(e)/aide dentaire qualifié(e), ou le chirurgien-dentiste lui-même.

Donc en cas de secrétaire « tout-en-un », au-delà de la question sur la qualification et la formation du personnel, de très nombreux points portant sur la chaine de stérilisation risquent de sauter automatiquement : port de la tenue et des protections adéquates, respect des temps de trempages des dispositifs médicaux souillés, fréquence du renouvellement du bain d’immersion, règles de dilution du détergent-désinfectant…

Les PID raccordés à l’unit

Parmi les dispositifs médicaux les plus complexes à traiter au cabinet, les porte-instruments dynamiques sont incontestablement en tête de liste. Il est souvent difficile d’obtenir tous les points sur les questions les concernant car ils doivent en principe être soumis à un traitement interne et externe adéquat – et donc changés – entre chaque patient. Si vous pensez ne pas être en conformité à cet égard, veillez au moins à ce qu’aucun ne soit raccordé à l’unit le jour de l’inspection. Leur présence en dit généralement très long sur le traitement que vous en faites.

Les intrus du nettoyage

Débarrassez-vous de vos éventuels torchons, serviettes, éponges, aspirateurs, etc. Bien qu’il puisse être tentant d’y avoir recours – surtout au dernier moment – pour certains nettoyages, ils sont interdits au cabinet. Ne donnez aucune raison à l’inspecteur d’inscrire leur présence dans son rapport, et de faire sauter plusieurs points associés aux questions sur le nettoyage ou le séchage des dispositifs médicaux (pour ne citer que ceux-ci).

Passer l’éponge pour dépoussiérer le dessus d’un placard en salle de sté la veille de l’inspection vous fera perdre plus de points que ce que le nettoyage vous aura rapporté si vous y laissez trainer ladite éponge.

Les produits périmés

Faites la chasse aux produits périmés du cabinet.

Il s’avère assez facile d’oublier un flacon d’antiseptique ou de bain de bouche dans un placard, car bon nombre de rapports d’inspection en font état.

Outre la date de péremption, ces produits peuvent avoir une date limite d’utilisation après ouverture. Sachez donc quand vous les avez ouverts. Dans le doute, jetez-les. Vous ne voulez pas que l’inspecteur tombe dessus.

Pensez aussi à les conserver à l’abri de la lumière et de la chaleur.

Les documents éparpillés

Sachez où vous avez rangé toute la documentation concernant votre autoclave : cahier d’entretien, contrat de maintenance, fréquence des contrôles, interventions, historique d’évènements, etc. Cela vous évitera de courir après le jour de l’inspection, car vous devrez très certainement la présenter, au-delà de votre simple affirmation que tout est en règle à son égard.
Idem pour les DASRI : contrat d’enlèvement, modalités, historique d’enlèvement, etc.

L’entreposage inadapté des DASRI et OPCT

Certains rapports d’inspection ont mis en évidence, ces dernières années, des cas d’entreposage très peu méthodiques des DASRI et/ou OPCT, ailleurs que dans un local technique adapté : toilettes du personnel, vestiaires, caves…

L’entassement des containers dans un endroit non prévu à cet effet est mauvais signe. L’inspecteur pourra suspecter un défaut de régularité dans leur enlèvement, et identifier un risque de contamination accidentelle selon l’endroit.

Un entreposage clair, délimité, dans un endroit spécifique, loin du passage, comme sur la photo ci-contre est donc recommandé.

La dalle LED / plafonnier en salle de soins

Cet équipement ne fait pas partie à proprement parler du référentiel de bonnes pratiques, pourtant, il est systématiquement inscrit en défaut dans les rapports d’inspection, tandis que nos fournisseurs continuent d’en vendre.

Un plafonnier suspendu au-dessus du fauteuil en salle de soins sera très souvent qualifié, au moment de l’inspection, de piste d’atterrissage pour les insectes et la poussière.

Si des alternatives existent, mais que vous n’avez pas l’occasion d’opter pour d’ici l’inspection, au moins vous êtes prévenu que c’est une chose sur laquelle on vous fera des reproches.

Même remarque pour les appliques murales ! Privilégiez une forme simple qui accumule le moins de poussière possible.

L’achat sur catalogue de produits non normés

Faites-vous vraiment attention à ce que vous achetez ? Tout fournisseur ne propose pas forcément des produits aux normes (même s’il s’en défendra).

  • Pour vos lunettes de protection, cherchez les normes NF EN 166, NF EN 167 et NF EN 168.
  • Pour vos masques, cherchez le label certifiant qu’ils sont bien de type IIR.
  • Pour vos gants, cherchez le marquage CE et le macaron d’usage unique inscris sur la boite.
  • Pour les produits détergents-désinfectants, ayez recours à la liste positive des produits désinfectants dentaires (document gratuit auprès de l’URPS).

Pensez à vérifier lors de votre prochaine commande. Acheter aux normes ne coûte pas nécessairement plus cher !

Conseils divers pour le jour de l’inspection

  • Ne croyez pas que vous pouvez éluder les questions de l’inspecteur, ni que celui-ci se contentera du caractère déclaratif de vos réponses. Par exemple, pour savoir si vos frictions des mains avec une solution hydroalcoolique sont systématiques, on ne vous posera pas la question telle quelle, mais on vous demandera combien de litres vous consommez par mois.
  • Le référentiel d’évaluation des cabinets dentaires n’est pas parfait. De nombreuses recommandations mettent d’ailleurs la barre très haut ! Ne paniquez surtout pas au constat que l’inspecteur rapporte de très nombreuses inconformités ! La plupart de vos confrères et consœurs ne s’en tireraient pas mieux que vous ! Sur certains éléments, comme la purge de l’eau de l’unit avant chaque patient ou le port des lunettes de protection, le taux de conformité à l’échelle de la profession dépasse rarement les 30%. Pour les bains de bouche avant tout soin, le taux de conformité tourne autour de 50%.
  • N’hésitez pas à expliquer certaines situations à l’inspecteur, qui ne connait pas forcément toutes les subtilités de votre exercice ou de vos habitudes. S’il observe une lame de bistouri a usage unique a priori abandonnée dans un tiroir, mais qu’elle ne vous sert qu’à découper le matériau d’empreinte, dites-le avant que s’installe le moindre doute vis-à-vis de l’usage unique.
  • Soyez curieux sur les non-conformités de votre pratique. Au-delà d’une mission de contrôle et de sanction, une inspection doit avoir une visée pédagogique : demandez à l’inspecteur comment faire pour corriger tel et tel point. Au-delà de montrer que vous êtes disposé à progresser, c’est aussi une façon pour vous de vérifier qu’il existe bien une solution, et qu’elle est réaliste. Par la suite, faites-vous aider par l’URPS ou votre Conseil départemental de l’Ordre.

Voir aussi :

La visite d’aide personnalisée

Le cours en ligne gratuit

Les quiz – maîtrise du risque infectieux