default-logo

Demander une aide au stage

Vous êtes étudiant en 6ème année de chirurgie dentaire et vous allez effectuer votre stage actif dans un cabinet dentaire libéral en Bourgogne Franche-Comté. Pour bénéficier de l’aide de l’URPS, merci de remplir les champs suivants.

Vos coordonnées

Nom
Prénom
N° et voie
Complément d'adresse
Code postal
Commune
Email
Téléphone
Faculté d'origine


Vos conditions de stage

Nom, prénom du maître de stage
N° et voie
Complément d'adresse
Code postal
Commune
Date 1er jour de stage
Date dernier jour de stage

Vous souhaitez recevoir votre aide :
Par chèquePar virement
Si vous souhaitez recevoir votre aide par chèque, merci de vérifier que votre adresse est exacte. Si vous souhaitez recevoir votre aide par virement, merci de joindre votre RIB.

En cochant cette case, vous reconnaissez avoir lu et accepté les conditions d'éligibilité.