default-logo

Demande de remboursement des frais d’inscription au DU « santé orale des patients handicapés »

Vous êtes chirurgien-dentiste de Bourgogne Franche-Comté et vous souhaitez que l’URPS prenne en charge votre inscription au Diplôme Universitaire « santé orale des patients handicapés ». Dans ce cas, merci en compléter le formulaire ci-dessous.

Nom*
Prénom*
N° et voie*
Complément d'adresse
Code postal*
Commune*
Email*
Téléphone
Justificatif de diplôme
Justificatif de frais d'inscription
Sécurité*
* texte obligatoire

Information RGPD : les données personnelles collectées au travers ce formulaire visent à vous identifier en tant que chirurgien-dentiste d’exercice libéral de Bourgogne Franche-Comté, et à assurer l’ensemble des tâches de correspondance et de secrétariat pour vous faire bénéficier de la prise en charge de votre inscription au diplôme. Seule l’URPS est destinataire de ces données. De par l’étendue pluriannuelle de ce dispositif, elles seront conservées jusqu’à la fin de celui-ci puis archivées. Pour toute réclamation, merci de nous contacter via notre formulaire « autre demande ».