Devenir praticien-sentinelle

Information
La phase de collecte des données 2018 par le réseau des praticiens-sentinelles est terminée. Toute inscription via ce formulaire comptera au titre de l'année 2019.

Si vous souhaitez vous porter volontaire pour devenir praticien-sentinelle dans le cadre de l’Institut Inter-Régions de la Santé Orale (IIRSO), merci de remplir les champs ci-dessous.

Pour plus d’informations sur le rôle de praticien-sentinelle ou l’IIRSO, nous vous invitons à suivre ce lien.

MadameMonsieur
Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Votre adresse email*

N° et voie*

Complément d'adresse

Code postal*

Commune*



Information RGPD : les données personnelles collectées au travers ce formulaire visent à vous identifier en tant que chirurgien-dentiste de Bourgogne Franche-Comté volontaire à la fonction de praticien-sentinelle de l’IIRSO, ainsi qu’à des fins de correspondance et de traitement statistique. Seuls l’IIRSO et l’URPS sont destinataires de ces données. De par l’étendue pluriannuelle du projet de l’IIRSO, elles seront conservées jusqu’à la fin de celui-ci, puis archivées. Pour toute réclamation, merci de nous contacter via notre formulaire « autre demande ».